Субарахноидальное кровоизлияние (САК, англ. SUBARACHNOID HAEMORRHAGE, SAH) — кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы. Признаки САК возникают внезапно, без предвестников: начинается резкая головная боль (напоминающая «удар по голове»), тошнота, повторная рвота, часто наступает утрата сознания.
Чаще всего причиной САК является разорванная аневризма. Аневри́зма — выпячивание стенки артерии вследствие её истончения или растяжения. Ослабление стенки артерии приводит к образованию шарообразной опухоли, которая, становясь слабее и слабее, в конечном итоге прорывается, и кровь выливается на поверхность мозга. Это очень тяжелое состояние и обычно смертельно опасно. САК — угрожающее жизни состояние, которое может привести к тяжёлой инвалидизации пациента, даже в случае ранней диагностики и адекватного лечения. До половины случаев САК заканчиваются летальным исходом, 10-15 % больных погибают ещё до поступления в стационар.
Те, кому посчастливилось выжить, из тех менее двадцати процентов, которые пострадали от серьезного кровотечения, обычно остаются с какой-либо формой инвалидности. Потеря движения, трудности речи, проблемы с памятью и хроническая усталость — общие последствия. Восстановление, как правило, измеряется в годах, и остаточные проблемы остаются на протяжении всей жизни.
Журнал Tanked UP поговорил с Джеймсом Нилом (James Neal) о его опыте с САК и его выздоровлении, которое не закончилось до сих пор.
О Джеймсе
Джеймс – PADI IDC Staff & Elite Instructor и SDI/TDI инструктор в Cheltenham Sub Aqua Club, также инструктор BSAC & SAA. Он совершил более 1000 погружений, из которых более половины были после субарахноидального кровотечения. Джеймс является hypoxic trimix diver со страстью к обучению дайвингу на затонувшие объекты (wrecks) и затопленные шахты (mines). Как он сам определяет себя – «ушибленный на всю голову».
Пострадавший от субарахноидального кровоизлияния
У Джеймса была недиагностированная аневризма, предположительно, наследственная, которая разорвалась и вызвала кровоизлияние в мозг 4-го класса. Кровотечение в мозг измеряется уровнями от 1 до 5, при этом уровень 5 смертелен.
Его обнаружила жена, лежащим дома на полу гостиной, 23 декабря 2013 года. Считается, что он был без сознания около 10 часов. Это чудо, что она решила вернуться домой рано утром после выходного. Если бы она не сделала этого, последствия были бы совсем иными. Она позвонила в службу экстренной помощи, и Джеймса отправили в госпиталь Глостер-Ройал, где ему была сделана компьютерная томография. После постановки диагноза — кровотечение в мозг, он был переведен в больницу Frenchay в Бристоле, где в 3 часа ночи ему была сделана экстренная операция, чтобы уменьшить давление, которое нарастало в черепе и угрожало его жизни.
Последующее лечение
Первый этап – оперативное вмешательство, чтобы уменьшить давление внутри черепа. Значительный участок головы Джеймса был выбрит и разрезан, чтобы получить доступ к черепу. Затем через его череп просверлили отверстие, а полые иглы (канюли) были введены в боковые желудочки (полости) головного мозга, чтобы вывести кровь и любую избыточную жидкость, вызванную гидроцефа́лией (опасное осложнение, которое вызывает дальнейшее нарастание избыточной спинномозговой жидкости в черепе в результате того, что вытекшая кровь раздражает поверхность мозга). Если это накопление крови и жидкости не прекратить, результатом станет смерть из-за давления, оказываемого на мозг.
Дальнейшая операция была направлена на то, чтобы закрыть стенки разорванной аневризмы. Эндоваскулярная окклюзия — достаточно новая методика, которая стала использоваться с 1991 года. Катетер вводится через крупные кровеносные сосуды, обычно в бедренную артерию в паховой области, далее проводится в аорту и артерии, кровоснабжающие головной мозг (сонные и позвоночные). После обнаружения аневризмы, в неё вводится платиновое кольцо, способствующее образованию тромба и облитерации. Аневризма по существу блокирована, и это называется «окклюзия».
В дополнение к гидроцефа́лии у Джеймса также развивались дальнейшие осложнения в виде «вазоспазма». Это еще одно опасное для жизни осложнение, вызванное кровотечением в мозг. Вазоспазм сосудов головного мозга (церебральный) – спазм средних мозговых артерий и других сосудов, возникающий как последствие появления патологических новообразований на их стенках. В развившемся новообразовании постепенно скапливается кровь, далее следует разрыв и резкое уменьшение диаметра сосудов. Это лечится путем искусственного повышения кровяного давления пациента, чтобы предотвратить вазоспазм. В случае с Джеймсом лечение должно было проводиться каждые 3 часа, день и ночь, в течение месяца.
Восстановительный период
Восстановление из САК может длиться годами и проходит специфично для каждого индивидуума, так как никакие два кровотечения не совпадают. Ранние этапы выздоровления в первый год очень заметны и почти сразу отмечаются значительные улучшения. Но после этого процесс восстановления, как правило, замедляется и требуется гораздо больше времени даже для самых небольших улучшений. Быстрая утомляемость и проблемы с короткой памятью требуют разнообразных стратегий реабилитации для их преодоления и сами по себе представляют значительную проблему, особенно в случае Джеймса, когда кровотечение вызвало повреждение лобной доли.
Джеймс, во всех отношениях, сделал замечательное восстановление. На первый взгляд случайный наблюдатель и не заметит, что с ним что-то случилось. Тем не менее, проблемы, с которыми он сейчас сталкивается, замаскированы чудесами хирургии «сквозь замочную скважину», поскольку у него нет видимых рубцов на голове, но, помимо других вещей, у него все еще есть продолжающиеся проблемы с утомляемостью и кратковременной памятью.
Дайвинг после САК
Важно понимать, что сосудистая система человека в значительной степени не зависит от давления на глубине, связанного с подводным плаванием. Имеет место необходимость для сердца биться немного сильнее, чтобы прокачивать кровь в конечности, руки и ноги, но это все. Давление, конечно, влияет на воздушные полости тела; легкие, горло, уши, пазухи и т. д., воздух в этих пространствах сжат и находится под влиянием внешнего давления.
Что касается аневризмы, то при условии, что было проведено успешное лечение, нет причин, по которым пациент не должен возвращаться к дайвингу. Конечно, при условии, что человек хорошо прошел реабилитацию, до достаточной степени, чтобы иметь возможность безопасно погружаться. Джеймс смог вернуться к дайвингу после начального 10-месячного периода восстановления.
Также важно понимать, что каждый случай уникален, и каждый случай должен оцениваться по своим критериям и обстоятельствам. Состояние Джеймса оценивали несколько врачей и специалистов, в том числе его нейрохирург, и все согласились с тем, что нырять для него безопасно.
Ограничения дайвинга
С точки зрения перспектив для погружения ограничений нет. Но рекомендация медиков заключалась в том, чтобы вернуться в дайвинг поэтапно, легко, не напрягаясь, выстроить возвращение, как расширенный вариант после длительного перерыва в погружениях. Следуя этой рекомендации, Джеймс сделал стандартное тестирование «Fit To Dive» и провел год, погружаясь для себя. Он стартовал с одного погружения в день, постепенно выстраивая свое возвращение к прежним показателям, как по продолжительности погружений, так и их глубине. После этого он пришел в лондонскую барокамеру, чтобы пройти медицинское тестирование HAS (Health and Safety Executive, британская служба охраны здоровья на производстве), чтобы вернуться к инструкторской деятельности. Оценку здоровья Джеймса делал доктор Оливер Ферт, директор по медицине London Diving Chamber, которому был предоставлен полный доступ ко всем медицинским данным Джеймса, и который знал всю историю его болезни.
Когда Джеймса спросили об этом, он ответил: «Д-р Оливер Ферт во всем поддерживал и поощрял. Порой это было отчаянно трудно. Иметь «Доктора Оли» на своей стороне было полезно чрезвычайно, особенно, учитывая тот факт, что мне изначально сказал один врач, что дни моего дайвинга, вероятно, закончились!»
Год спустя, после экзамена HAS, Джеймс спросил своего врача о том, чтобы двинуться в тримикс и выйти за пределы рекреационного дайвинга. Путь ему был открыт, но решили все же подождать еще два года, прежде чем Джеймсу приступить к курсу тримикс. Он так рассказывает об этом: «Вначале я был просто счастлив вернуться в воду, потом я был рад вернуться к преподаванию, и после этого я пошел за своим статусом элитного инструктора PADI и аттестацией IDC Staff. И хотя, это был не главный приоритет, но я был очень взволнован, когда все получилось».
Прочие проблемы
У Джеймса есть то, что фактически является скрытой инвалидностью, «невидимой болезнью». Хотя он не из тех, кто ищет чье-либо сочувствие, он замечал, что «Одну вещь я обнаружил во время битвы за свою жизнь: друзья действительно были. Но меня шокировало то, что я подвергался дискриминации, когда я начинал вставать на ноги.
В первые дни, когда я не мог защитить себя или правильно объяснить свое состояние, несколько мерзавцев воспользовались этим.
На ум приходит старая поговорка о том, каково это — ударить лежачего. Были времена, когда я чувствовал, что должен носить повязку вокруг головы, чтобы обозначить свою инвалидность, просто для пользы от некоторых невежественных людей. Поразительно, я до сих пор чувствую, что мне пришлось пройти, и до сих пор есть небольшая группа людей, которая продолжает дискриминацию!»
Заключительные вопросы
Кривая улыбка появилась на лице Джеймса, когда его спросили, о его текущих проблемах. По его мнению, маловероятно, что люди действительно поймут проблемы, с которыми сталкиваются выжившие САК, если они сами не выжили при САК или инсульте, или близки к таким выжившим, или работают в медицинской сфере.
«Люди не могут понять, чего они не видят. Это ежедневное напряжение, с которым я сталкиваюсь, особенно необходимость совладать с усталостью, что само по себе физически истощает. Как и все «защитные механизмы», на которые я полагаюсь.
Мне может потребоваться в пять раз больше времени, чем остальным, чтобы что-то сделать, для меня сложно что-либо организовать, а некоторые вещи вообще становятся слишком трудными. По ходу дня я начинаю становиться «капризным», потому что усталость меня изнашивает. Я считаю этот аспект самым трудным. Люди, которые не знают меня или понимают мое состояние, думают, что со мной трудно, что я стал грубым или сердитым, когда на самом деле это совсем не так, мне просто нужно отдохнуть.
Меня особенно напрягает невербальное общение. Я не чуствителен к тонким намекам, сигналам которые подают люди. Это, как правило, сложно понять для другого человека, но я просто не знаю об этом, не замечаю их. Точно также я прямо говорю, что я думаю, но не все готовы оценить эту прямоту!» Он смеется.
Джеймсу также необходимо тщательно продумывать логистику выполнения определенных вещей. Например, поездка на выходные и обратно потребует дополнительного времени и потенциально дополнительных затрат. Возможно, потребуется включить в маршрут несколько остановок или остаться на ночь и вернуться на следующий день. Ему нужно будет заранее убедиться, что он хорошо отдохнул и, если необходимо, воздержаться от дайвинга, если он не уверен, что справится с этим.
Планы на будущее
Мы спросили Джеймса, каковы его будущие планы по дайвингу, и он сказал: «В настоящее время я стремлюсь к сертификации Master Instructor PADI. Я бы хотел достичь этого не для кого-либо другого, а для своего эго. Честно признаюсь, это не для того, чтобы похвастаться или что-то еще, просто для моего личного удовлетворения, чтобы знать, что я сделал то, что всего несколько лет назад казалось для меня невозможным».
«Я также надеюсь получить квалификацию Курс-Директора SDI. На протяжении многих лет Марк Пауэлл очень помогал, и я очень его уважаю и благодарен ему. (Mark Powell – TDI Instructor Trainer and a member of TDI’s Global Training Advisor Panel) Он дал мне возможность стажироваться у него, учитывал мою борьбу с усталостью, делая все возможное для продвижения, когда я был способен на это. Я понятия не имею, сработает ли это в конечном счете, возможно, нет, но я намерен сделать все от меня зависящее. Еще мне бы очень хотелось стать TDI Instructor Trainer, но это может оказаться слишком далеким шагом, скорее всего, мне понадобится на это несколько лет!»
Марк недавно сказал мне: «Ты просто продолжаешь делать то, что делаешь». И пока я вообще не представляю, что я делаю, это мне кажется хорошим советом, поэтому я буду продолжать это делать и, надеюсь, что все сложится!»
