Maria do Rosario G. Almeida, Gail S. Bell, Josemir W. Sander
Опубликовано: в журнале Epilepsia volume 48, issue 5 от 14 мая 2007 г.
Адрес для корреспонденции и запросов на перепечатку: Prof. Ley Sander, Department of Clinical and Experimental Epilepsy, Box 29, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen Square, London WC1N 3BG, UK. E-mail: lsander@ion.ucl.ac.uk
Краткое содержание
Резюме: рекреационный дайвинг — популярный вид спорта, и люди с эпилепсией часто спрашивают врачей, можно ли им заниматься дайвингом. Однако дайвинг не лишен риска для любого человека; помимо риска утопления, основными физиологическими проблемами, вызванными воздействием газов на глубине, являются декомпрессионная болезнь, кислородное отравление и азотный наркоз. В UK Медицинский комитет по спортивному дайвингу рекомендует, чтобы для погружения человек с эпилепсией не имел припадков и не принимал лекарства в течение как минимум 5 лет. Причины этого в основном теоретические. Мы рассматриваем имеющиеся доказательства в медицинской литературе и на веб-сайтах, посвященных дайвингу. Риск повторных припадков уменьшается с увеличением времени ремиссии, но этот риск никогда не устраняется полностью. Мы считаем необходимым, чтобы люди с эпилепсией, желающие заниматься дайвингом, и врачи, которые сертифицируют пригодность для дайвинга, располагали всеми имеющимися аргументами, как «за», так и «против». Те, (а) у кого не было ни одного приступа при стабильной терапии противоэпилептическими препаратами в течение как минимум 4 лет, (б) кто не принимает седативные противоэпилептические препараты и (в) кто способен осознать риски, могут рассмотреть возможность погружения на небольшую глубину, (г) при условии, что и они, и их напарник по дайвингу полностью осознают риски.
Рекреационное подводное плавание (с использованием «автономного подводного дыхательного аппарата», scuba) является популярным видом активного отдыха, и не редкость, когда пациенты с эпилепсией спрашивают неврологов, могут ли они заниматься дайвингом. Людям в UK, принимающим противоэпилептические препараты (antiepileptic drugs, AED), независимо от того, испытывают ли они припадки или нет, запрещено заниматься подводным плаванием ( Hallenbeck, 1984 ; Millington, 1985 ; Sykes, 1994 ; Bove, 1996 ; Taylor et al., 2002 ). Медицинский комитет по спортивному дайвингу Великобритании (UK Sport Diving Medical Committee) считает, что требования, которым должен соответствовать человек с эпилепсией, прежде чем его признают годным к дайвингу, — это «5 лет без припадков и отказа от лекарств» ( UK Sport Diving Medical Committee, 2004 ). Professional Association of Diving Professionals (PADI) и National Association of Underwater Instructors (NAUI) считают наличие в анамнезе судорог противопоказанием к дайвингу (NAUI, 2005 ; PADI, 2006 ).
Дайвинг — опасный вид спорта, поскольку для обеспечения дыхания дайверу требуются механические приспособления, и происходит оно под водой. По сути, дайвер использует баллон с воздухом под высоким давлением (или соответствующей газовой смесью), который подается дайверу с помощью регулятора при давлении окружающей среды . Дайвер также использует грузовую систему и устройство контроля плавучести (BCD). Ассоциации дайверов советуют людям погружаться с «buddy», партнером по дайвингу, который разделяет взаимную ответственность за безопасность.
Помимо опасностей, обусловленных морской средой, и риском утопления, существуют три основные физиологические проблемы, которые могут возникнуть в результате воздействия газов на глубине. Это декомпрессионная болезнь или заболевание (decompression sickness or illnes, DCI), кислородное отравление и азотный наркоз. Все эти проблемы могут возникнуть у любого дайвера; поэтому каждому необходимо оценить соотношение риска и пользы перед погружением. Вопросы, на которые необходимо ответить, включают:
- 1. Каковы физиологические риски для человека, занимающегося дайвингом?
- 2. Повышаются ли эти риски для человека, имеющего в анамнезе судороги?
- 3. Представляют ли AED сами по себе опасность для человека, занимающегося подводным плаванием?
- 4. Могут ли занятия дайвингом спровоцировать приступы у людей с эпилепсией, контролируемой AED?
- 5. Может ли любительский дайвинг человеком с контролируемой эпилепсией представлять опасность для жизни других?
- 6. Какую пользу может принести дайвинг людям, страдающим эпилепсией?
Еще одной физиологической проблемой, которую можно было бы рассмотреть, является отравление углекислым газом. Чаще всего это происходит у дайверов, использующих дыхательные аппараты закрытого или полузакрытого цикла ( DeGorordo et al., 2003 ); большинство же любителей подводного плавания используют аппараты открытого цикла. Отравление CO2 также может произойти во время упражнений на глубине или из-за задержки дыхания, что не рекомендуется делать дайверам.
Поэтому эта проблема не будет рассматриваться далее. Отравление угарным газом может также поразить любого дайвера после «плохой заправки», а рвота по любой причине может оказаться фатальной.
Мы искали доказательства о дайвинге и эпилептических припадках в медицинской литературе и на сайтах, посвященных дайвингу. Поиск статей на английском языке в PubMed, опубликованных в период с 1984 по 2006 год, проводился с использованием следующих поисковых терминов: (1) эпилепсия и дайвинг; (2) припадки и дайвинг; (3) смертельные случаи при дайвинге; (4) травмы при дайвинге; (5) несчастные случаи при дайвинге; (6) заболеваемость при дайвинге; (7) смертность при дайвинге; (8) физиология дайвинга; и (9) наркотики и дайвинг. Мы обнаружили скудность доказательств по этой теме. Мы также изучили эпидемиологию дайвинга у людей с эпилепсией, чтобы выяснить, подтверждаются ли какие-либо теоретические риски на практике.
Физиологические риски, связанные с дайвингом
Декомпрессионная болезнь
Декомпрессионная болезнь возникает при снижении давления окружающей среды вокруг тела (Thalmann, 2004). Когда дайвер погружается глубже в воду, окружающее давление увеличивается, при этом большее количество азота из вдыхаемого газа (N2) переходит в раствор в тканях тела, поскольку парциальное давление N2 увеличивается (Barratt et al., 2002). Ткани насыщаются азотом, и поскольку N2 инертен, то он удаляется из них только путем диффузии или кровотока. Давление резко уменьшается, когда дайвер быстро всплывает на поверхность, тогда растворенный N2 возвращается в газообразное состояние быстрее, чем кровь может его удалить. Быстрое экстренное всплытие значительно опаснее плавного контролируемого всплытия, которое дает больше времени для удаления N2 кровотоком . Не удаленный N2 может образовывать пузырьки в опорно-двигательном аппарате (вызывая «ломоту в суставах») и в костном мозге длинных костей, хотя не доказано, является ли образование пузырьков причиной симптомов DCI (Hamilton and Thalmann, 2003). Если N2 не может выйти через дыхательные пути (обычно из-за задержки дыхания) он может прорваться в легочную венозную систему (что приводит к церебральной артериальной газовой эмболии (CAGE)), периваскулярные оболочки или плевральную полость (Barratt et al., 2002). Астма и бронхит также могут способствовать CAGE, задерживая газ в легких (Newton, 2001) (хотя эмфизема средостения или пневмоторакс более вероятны), как и открытое овальное окно и другие причины сброса крови в предсердиях справа налево (Madsen et al., 1994 ; DeGorordo et al., 2003), поскольку пузырьки могут переходить из венозного в артериальный кровоток. CAGE является причиной почти каждой четвертой смерти у дайверов-любителей (Newton, 2001). Пациенты с CAGE могут иметь изменения сознания, судороги (Newton, 2001), симптомы, похожие на «инсульт», или паралич (Bove, 1996).
Избыток азота может оставаться в организме в течение нескольких часов, и, хотя первоначальное воздействие пузырьков является механическим, могут также иметь место вторичные биохимические эффекты активации лейкоцитов, тромбоцитов, комплемента и каскада свертывания (Barratt et al., 2002).
DCI можно в значительной степени предотвратить, избегая быстрого всплытия и используя декомпрессионные таблицы или дайвинг-компьютеры. Однако это вероятностное событие, и оно может произойти при любом погружении (Madsen et al., 1994). Дополнительные факторы риска включают: глубокие/длительные погружения, холодную воду и интенсивные упражнения на глубине (Thalmann, 2004). DCI может произойти даже при отсутствии нарушения правил, и это называется «незаслуженной» или «неожиданной» DCI. Говорят, что DCI «все еще остается загадкой во многих отношениях» (Almon and Uguccioni, 1997). Раньше считалось, что можно проводить неограниченное количество времени на глубине 9 м или меньше (Barratt et al., 2002). Хотя это больше не считается правдой, таблицы погружений показывают, что риск декомпрессионной болезни на глубине менее 10 м очень мал, при условии, что погружение не продолжительное (Spira, 1999).
Кислородное отравление
Известно, что воздействие гипербарического кислорода (O2 ) вызывает отравление ЦНС, обычно проявляющееся судорогами (обычно очаговыми, но генерализованные судороги могут возникать у 5–10% пациентов (Newton, 2001)). Механизм этого явления неизвестен (Chavko et al., 1998). Было высказано предположение, что это может быть связано с изменениями, вызванными мозговым кровотоком (Chavko et al., 1998) или с образованием свободных радикалов из молекулярного O2 в процессе метаболизма (Green and Leitch, 1985 ; Newton, 2001 ; DeGorordo et al., 2003). Также известно, что GABA (ГАМК) падает после воздействия повышенного давления O2 (Green and Leitch, 1985).
Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) — это нейротрансмиттер , химический мессенджер в вашем мозге. Он замедляет работу вашего мозга, блокируя определенные сигналы в вашей центральной нервной системе (вашем головном и спинном мозге).
Риск отравления O2 увеличивается с давлением O2 и продолжительностью воздействия (Emerson, 2002). Чаще всего это происходит на глубине 50 м и более при дыхании сжатым воздухом (Green and Leitch, 1985), но может произойти при давлении 2 атмосферы (приблизительно на глубине 10 м) или даже менее при дыхании чистым кислородом (Spira, 1999). Общая частота возникновения судорог, вызванных O2 , крайне низка (около 0,03% в барокамере) (Hampson and Atik, 2003).
Азотный наркоз
Азотный наркоз — это наркотический эффект, вызванный повышенным парциальным давлением вдыхаемого N2 на глубине (Emerson, 2002). Хотя подобное может случиться с любым дайвером (Worf, 2002) и не совсем предсказуемо, обычно это происходит на больших глубинах и при быстром спуске (Emerson, 2002) и проходит с возвращением на мелководье (Worf, 2002). Симптомы усиливаются с глубиной, начиная с головокружения и эйфории с 30 м, сопровождаются проявлениями недальновидности и самоуверенности, и даже галлюцинациями, вплоть до потери сознания на больших глубинах (Royal Naval Medical Service, 2004). Поведенческие нарушения, по-видимому, возникают независимо от того, какой инертный газ вдыхается, и, хотя механизм еще не выяснен, предполагается, что он аналогичен таковым при общей анестезии (Turle-Lorenzo et al., 1999). Однако возможно, что азот действует напрямую, усиливая нейротрансмиссию ГАМК на рецепторе ГАМКА , тем самым вызывая наркотический эффект (Abraini et al., 2003).
Увеличиваются ли эти риски у людей с контролируемой эпилепсией?
Декомпрессионная болезнь
Нет опубликованной литературы, подтверждающей связь между DCI и эпилепсией. Однако неконтролируемая эпилепсия может предрасполагать к развитию DCI, если припадок произошел под водой, тем самым ускорив резкое всплытие (Madsen et al., 1994). Поэтому маловероятно, что человек с полностью контролируемой эпилепсией будет больше подвержен риску DCI, чем человек без эпилепсии. Однако возможно, что CAGE может быть спровоцирован быстрым всплытием с глубины всего 10 м, если во время судорожного припадка произошла задержка дыхания.
Кислородное отравление
Важно попытаться установить, страдают ли люди с контролируемой эпилепсией от токсичности O2 и, следовательно, от ее припадков чаще, чем люди без эпилепсии. Были описаны две истории болезни, которые могут предполагать, что люди с эпилепсией с большей вероятностью будут иметь такие припадки в барокамере, чем люди без эпилепсии (Emerson and Oxer, 1998).
Одна из них, опытный дайвер, спровоцировала появление DCI после «ныряния» в барокамере. При рекомпрессии с O2 у нее случился генерализованный припадок, которому предшествовал простой парциальный припадок, а затем её электроэнцефалограмма была расшифрована как ненормальная, показывающая генерализованную эпилепсию. Это было отмечено как «демаскирующая латентная эпилепсия». Однако, поскольку изменения электроэнцефалограммы были генерализованными, а припадок имел парциальное начало, неясно, были ли эти два случая тесно связаны.
Второй эпизод был с женщиной, прошедшей терапевтическую компрессию, у которой случился «большой припадок». Однако ее лечили высокими дозами петидина, метаболит которого может быть проконвульсивным. Таким образом, кажется маловероятным, что в любом из этих случаев был внутренне измененный порог судорог, на который влиял гипербарический кислород (и, следовательно, маловероятно, что эти отчеты о случаях показывают, что люди с контролируемой эпилепсией с большей вероятностью страдают от токсичности O2 и судорог, чем те, у кого ее нет).
В недавнем отчете о случае описываются парциальные судороги, развившиеся у мужчины, проходившего лечение в барокамере, но пациенту недавно сделали операцию по поводу частых судорог, вызванных радиационным некрозом после лечения анапластической астроцитомы (Doherty and Hampson, 2005). Других недавних историй болезни людей с известной эпилепсией, проходивших лечение в барокамере, нет.
Исследование, проведенное в 1940-х годах, не обнаружило корреляции между уже имеющимися отклонениями электроэнцефалограммы и временем до судорог у людей, подвергшихся воздействию высоких парциальных давлений O2 . Действительно, у двух пациентов с грубыми отклонениями электроэнцефалограммы, у которых была диагностирована эпилепсия, не наблюдалось повышенной тенденции к судорогам (цитируется в Green and Leitch, 1985). Сообщается, что одно исследование показывает, что лечение гипербарическим O2 приводит к снижению судорог у детей с эпилепсией, но научная природа этого исследования подвергается сомнению (цитируется в Hardy et al., 2002).
Азотный наркоз
Нет никаких оснований полагать, что люди, у которых в анамнезе были судороги, будут чаще страдать от азотного наркоза, чем те, у кого такого анамнеза не было.
Увеличиваются ли риски у людей, принимающих AEDs?
Декомпрессионная болезнь
Вторичные биохимические эффекты DCI могут потенциально взаимодействовать с AED. Однако эти эффекты вторичны по отношению к образованию пузырьков и, следовательно, вряд ли проявятся, пока дайвер не окажется на суше. Любой, кто страдает от DCI, не должен снова нырять в течение одного месяца (Emerson, 2002), к тому времени биохимические эффекты также должны исчезнуть. Нет других причин, по которым DCI должен преимущественно влиять на любого, кто принимает AED.
Кислородное отравление
Нет никаких оснований полагать, что противоэпилептические препараты увеличат риск токсичности O2. Действительно, у крыс было показано, что карбамазепин проявляет дозозависимый защитный эффект против гипероксических припадков (Reshef et al., 1991), поэтому люди с эпилепсией, контролируемой карбамазепином, потенциально также могут быть защищены. Отчет о случае, когда CAGE вызывал припадки в гипербарической среде, показал, что фенитоин также, по-видимому, подавлял активность припадков (Weaver, 1983).
Азотный наркоз
Некоторые препараты, особенно алкоголь и седативные средства, как полагают, оказывают аддитивный эффект на наркоз N2 (Royal Naval Medical Service, 2004). Как указано выше, механизм наркоза N 2 предположительно аналогичен механизму анестезии закисью азота. Британский национальный формуляр (Joint Formulary Committee, 2004) не перечисляет никаких противоэпилептических препаратов, взаимодействующих с анестетиками на основе закиси азота, хотя в нем указано, что закись азота вызывает повышенный седативный эффект, когда общие анестетики применяются вместе с анксиолитиками и снотворными средствами. Очевидно, что если будет показано, что какой-либо конкретный противоэпилептический препарат оказывает седативный эффект, то человеку, находящемуся под действием этого противоэпилептического препарата, не следует заниматься дайвингом; объективно это установить может быть сложно.
Возможно, что противоэпилептические препараты, действующие на рецептор ГАМК (клоназепам, диазепам, фенобарбитал, примидон, топирамат, вальпроевая кислота, которые действуют напрямую; тиагабин, который ингибирует нейрональный обратный захват ГАМК), могут взаимодействовать с высоким парциальным давлением азота. Это может вызвать неожиданные побочные эффекты, возможно, включая азотный наркоз.
Другие риски, связанные с AEDs
Утверждалось, что у людей с эпилепсией из-за AED ухудшается работоспособность и время реакции (Миллингтон, 1985); тем, кто страдает таким расстройством из-за AED, и тем, кто принимает AED, известные своим седативным действием, вероятно, не следует заниматься дайвингом.
Биохимические и гематологические изменения происходят у людей, которые ныряют (Philp et al., 1975 ), и у людей, у которых развивается DCI (Jacey et al., 1976). Значимость этих изменений для AED или, по сути, для любых других рецептурных или безрецептурных препаратов неизвестна.
Может ли дайвинг вызвать приступы у людей с эпилепсией, контролируемой AEDs?
Большое анкетное исследование показало, что около 50% людей с эпилепсией сообщают о факторах, провоцирующих приступы, таких как эмоциональный стресс (21%), лишение сна (12%) и физические упражнения (3%) (Nakken et al., 2005). Следовательно, несколько факторов, действующих во время погружения, могут быть связаны с повышенным риском приступов под водой, поскольку они могут изменять порог приступа. К этим факторам относятся факторы, провоцирующие приступы, указанные выше, а также гипотермия, гипервентиляция, вдыхание кислорода под повышенным давлением (см. выше) (Millington, 1985) и изменения в метаболизме лекарств (Fountain and May, 2003). Многие из них важны только во время обучения дайверов.
До 30% людей с эпилепсией могут испытывать стресс как триггер приступов, и некоторые сообщают, что стресс от участия в спортивных состязаниях может усугублять приступы (Fountain and May, 2003). Аэробные упражнения могут иногда вызывать приступы, но с большей вероятностью снижают частоту приступов; те, чьи приступы усугубляются упражнениями, обычно признают эту связь (Fountain and May, 2003). Было показано, что интериктальная эпилептиформная активность остается неизменной или снижается во время или сразу после упражнений, даже у некоторых людей с приступами, связанными с упражнениями (Fountain and May, 2003). Гипервентиляция, выполняемая в состоянии покоя, может спровоцировать судороги и эпилептиформную активность на электроэнцефалограмме, вызывая гипокапнию и церебральную вазоконстрикцию. Однако во время упражнений гипервентиляция является компенсаторной реакцией, чтобы избежать гиперкапнии, обычно не связана с обострением приступов и вызывает относительное подавление аномалий электроэнцефалограммы (Fountain and May, 2003). Однако неопытные дайверы склонны к гипервентиляции больше, чем те, кто чаще ныряет, это часто является признаком того, что требуется дополнительная подготовка. Усталость и недостаток сна также давно признаны потенциальными провоцирующими факторами припадков ( Spector et al., 2000 ; Nakken et al., 2005 ). Если какой-либо человек с эпилепсией знает, что любой из этих факторов может снизить его собственный порог припадков, то, очевидно, этот человек не должен заниматься подводным плаванием.
Регулярные физические упражнения вызывают микросомальные ферменты печени, а высвобождение жирных кислот в кровоток может конкурировать со связыванием с белками, что приводит к более высокой свободной фракции противоэпилептических препаратов с важным связыванием с белками, таких как фенитоин, вальпроат, тиагабин и бензодиазепины. Теоретически было бы целесообразно скорректировать дозы противоэпилептических препаратов у пациентов, регулярно занимающихся физическими упражнениями, но перспективное исследование не обнаружило никаких эффектов упражнений на уровень в крови или скорость метаболизма, а также никакой корреляции между незначительными колебаниями уровня в крови и возникновением приступов (Fountain and May, 2003).
Хотя вторичные эффекты DCI включают биохимические изменения, они вряд ли спровоцируют приступ.
Может ли погружение человека с контролируемой эпилепсией представлять опасность для жизни других?
Человек с полностью контролируемой эпилепсией может решить, что преимущества погружения перевешивают небольшие риски припадка. Однако крайне важно учитывать здоровье и безопасность напарника по погружению. Если у дайвера случился припадок на глубине, напарнику нужно будет быстро всплыть на поверхность, подвергая себя риску DCI (Emerson, 2002). Один автор цитирует «несколько случаев, когда у дайверов случались припадки под водой, и они утонули, но, кроме того, напарник по погружению также утонул, пытаясь спасти конвульсивного дайвера» (Bove, 1996), но неясно, произошло ли это из-за эпилепсии или из-за токсичности O2 . Австралийское исследование 100 последовательных смертельных случаев при дайвинге показало, что только в 14% случаев с погибшим оставался напарник, хотя еще в 20% случаев напарник вынужден был покинуть дайвера из-за проблемы, приведшей дайвера к смерти (Эдмондс и Уокер, 1989).
Преимущества дайвинга для людей с эпилепсией
Люди с эпилепсией, как правило, менее активны, менее физически подготовлены и реже занимаются спортом, чем население в целом, а также имеют больше психологических проблем (Fountain and May, 2003). Исследование регулярной программы упражнений на небольшом количестве людей с эпилепсией показало, что умеренные упражнения положительно повлияли на поведенческие результаты, не влияя на частоту приступов; 10 из 14 человек, рандомизировано отобранных для упражнений, не имели приступов до начала исследования и оставались такими на протяжении всего исследования (McAuley et al., 2001). Однако важно понимать, что это исследование включало регулярный, частый и контролируемый режим упражнений. Люди с эпилепсией, желающие заняться дайвингом, должны повысить свою толерантность к физическим нагрузкам, оставаясь при этом свободными от приступов, прежде чем рассматривать подводное плавание с аквалангом.
Эпидемиология смертей людей с эпилепсией в результате дайвинга
Поскольку в настоящее время дайвинг запрещен для людей, принимающих AED при эпилепсии, любые эпидемиологические данные будут предвзятыми, так как число людей с эпилепсией, которые ныряют, обязательно будет ничтожно мало. Однако известно, что люди с медицинскими состояниями, при которых дайвинг противопоказан, ныряют. В одном исследовании анонимные анкеты, включавшие список медицинских состояний, были отправлены членам 29 австралийских дайвинг-клубов; было получено 346 ответов (Taylor et al., 2002). Для каждого состояния люди, заполнявшие анкету, могли ответить «никогда», «в прошлом» или «сейчас и я ныряю с этим». Почти половина дайверов имели избыточный вес (фактор риска DCI), а 8% имели астму или хроническое обструктивное заболевание дыхательных путей (оба из которых могут спровоцировать артериальную газовую эмболию) в анамнезе, а 3% имели текущие симптомы. Хотя ни у кого не было текущих припадков, у 2 из 346 респондентов в анамнезе была эпилепсия. Другие авторы отмечают, что дайверы отмечали, как легко избежать обнаружения медицинских состояний во время медицинского осмотра при дайвинге (цитируется в Taylor et al., 2002). Кроме того, после получения медицинского сертификата для продолжения погружения не требуется никаких дополнительных обследований (Strauss and Borer, 2001). Исследование 100 последовательных случаев смерти при дайвинге в Австралии и Новой Зеландии показало, что 9% жертв получили специальное уведомление от медицинского эксперта по подводному плаванию или дайвинг-инструктора, что они не подходят для подводного плавания с аквалангом (Edmonds and Walker, 1989). В общей сложности 25% имели уже существующие медицинские противопоказания, включая одного человека с эпилепсией (которая, вероятно, не способствовала смерти) и девятерых с астмой (которая могла способствовать смерти в восьми случаях).
В 2000 и 2001 годах Divers Alert Network (DAN) получила уведомление о 2212 пострадавших дайверах, которым была проведена рекомпрессия. Только восемь пациентов, как сообщалось, имели предшествующие заболевания ЦНС (включая судороги, мигрень или травмы центральной нервной системы). За тот же период DAN удалось получить записи о 168 смертельных случаях при дайвинге в Соединенных Штатах и Канаде. Только три смерти произошли у пациентов с историей судорог (включая одного, недавно госпитализированного из-за судорог); предполагаемыми причинами смерти были «воздушная эмболия» (у субъекта, который быстро всплыл, и у которого не было обнаружено АЭД), «утопление» (у нового дайвера, который боролся на поверхности) и «сердечная» (одышка, отмеченная во время плавания обратно к берегу, у мужчины с тяжелой ишемической болезнью сердца и диабетом I типа) (Divers Alert Network, 2002, 2003). Записи Южнотихоокеанского подводного медицинского общества показывают, что в период с 1972 по 1999 год произошло четыре смертельных случая среди дайверов, страдающих эпилепсией (Дуглас Уокер, личное сообщение, 2006 г.).
Британский клуб подводного плавания (BSAC) публикует ежегодные отчеты о происшествиях, связанных с дайвингом (Cumming, 2005) в интересах повышения безопасности дайверов. За последние 9 лет было зарегистрировано 3744 инцидента, включая 161 смертельный исход. Часто информации об этих инцидентах очень мало. За этот девятилетний период в отчетах о трех смертельных случаях (из 161) упоминались судороги или «припадки». Один из них использовал смесь газов, обычно применяемую техническими дайверами, и поэтому, вероятно, не имеющую отношения к любительскому дайвингу. Один упал на землю, но, как говорят, у него случился припадок, когда он находился в воде. В другом случае посмертное обследование показало, что он перенес «что-то похожее на эпилептический припадок» под водой. Нет данных, позволяющих определить, были ли у кого-либо из этих трех человек в анамнезе припадки. Четвертый смертельный случай был связан с судорогой, вызванной кислородным отравлением.
Несмертельные инциденты включали 22 с упоминанием судорог или припадков. Одиннадцать из них, вероятно, были припадками кислородного отравления. У троих в анамнезе были припадки, но они не заявляли о них. Один был вызван анафилаксией, а в других случаях невозможно установить, были ли у человека припадки в анамнезе. Таким образом, в общей сложности 3 из 161 смертельных случаев и до 10 из 3583 несмертельных инцидентов могли быть связаны с эпилепсией. Таким образом, существует очень мало надежных эпидемиологических доказательств, позволяющих предположить, что наличие припадков в анамнезе подразумевает или не подразумевает повышенный риск для любителей подводного плавания с аквалангом.
Дайвинг и люди с эпилепсией
Мало кто сомневается, что припадки под водой чрезвычайно опасны, особенно если человек потерял сознание. Даже если сознание не потеряно, регулятор может сместиться, и человек утонет ( Fountain and May, 2003 ). Последствия припадка можно было бы потенциально уменьшить, используя полнолицевую маску, которую используют полиция и технические водолазы ( Hamilton and Thalmann, 2003 ), вместо обычного регулятора, который удерживается во рту, сжимая зубы. Полнолицевая маска с большей вероятностью останется на лице, чем обычный регулятор, если случится припадок.
Припадок, сопровождающийся только потерей сознания, может вызвать проблемы, поскольку поддержание нейтральной плавучести в воде требует внесения незначительных корректировок в объеме воздух в BCD. Если эти корректировки не будут сделаны, существует риск ускоренного подъема или спуска, что приведет к проблемам с DCI и риску потери контакта с напарником по погружению (и, следовательно, спасения им).
В противном случае DCI не должна возникать чаще у людей с эпилепсией, но лечение может включать гипербарический кислород. Похоже, что существует мало доказательств того, что токсичность O2, как во время погружения, так и во время рекомпрессии, чаще возникает у людей с контролируемыми припадками. Однако было бы разумно, чтобы люди с контролируемыми припадками не использовали Nitrox (обогащенную кислородом смесь, включающую меньше N2, чем воздух, и иногда используемую для предотвращения DCI), в случае, если их склонность к гипероксическим припадкам была повышена.
ОБСУЖДЕНИЕ
В 1985 году Профессиональный консультативный совет Американского фонда эпилепсии написал, что они «твердо убеждены, что лица с эпилепсией, чьи припадки контролируются, могут и должны вести полноценную жизнь без каких-либо личных ограничений» и что поэтому им следует разрешить нырять, но не обучать дайвингу, если они полностью осознают риски ( Dreifuss, 1985 ). Шквал писем в ответ на это показал, что многие люди не согласны ( Meckelnburg, 1985 ; Millington, 1985 ). Двадцать лет спустя ситуация не изменилась.
Риск является неотъемлемой частью жизни, и людям с эпилепсией, как и всем остальным, следует позволять принимать обоснованные решения о риске. В UK людям с эпилепсией, включая тех, кто принимает AEDs, разрешено водить автомобиль при условии, что у них не было приступов в течение года. Припадок во время вождения на скорости может потенциально нанести вред гораздо большему количеству посторонних людей, чем припадок на глубине, хотя последний, скорее всего, убьет дайвера и поставит под угрозу жизнь напарника по дайвингу. Люди с эпилепсией могут решить, что риск того стоит. Вероятность рецидива приступа после периода ремиссии трудно поддается количественной оценке, и она зависит от нескольких факторов: анамнез тонико-клонических приступов, возникновение дальнейших приступов после начала лечения AED и использование более одного AED — все это увеличивало риск приступов в рандомизированном исследовании, сравнивавшем постоянное лечение AED с медленной отменой у людей, у которых не было приступов в течение как минимум 2 лет ( Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group, 1993 ). Риск повторных приступов уменьшается с увеличением времени без приступов, но риск никогда не исчезает полностью; люди с эпилепсией, желающие заняться дайвингом, должны знать об этом. В исследовании отмены АЭД MRC из 510 пациентов, у которых не было приступов в течение как минимум 2 лет и которые были рандомизированы для продолжения лечения AED, у 22% были приступы в течение 2 лет, но риск неуклонно снижался после этого ( Medical Research Council Antiepileptic Drug Cowdrawal Study Group, 1991 ). Мы предполагаем, что до тех пор, пока не появится больше информации о риске, эмпирическим подходом будет отложить подводное плавание с аквалангом у людей, находящихся на стабильной терапии AED, по крайней мере до истечения 4 лет с момента последнего приступа. Вероятность того, что приступ произойдет случайно у субъекта, у которого не было приступов в течение 4 лет в нормальных, нестрессовых условиях, в течение 60-минутного периода составит один к более чем сорока тысячам. Хотя этот риск может быть увеличен на неизвестную величину у человека, находящегося в стрессовых гипербарических условиях, его можно сравнить с риском возникновения декомпрессионной болезни при любом погружении, который, как говорят, составляет один случай из пяти-десяти тысяч ( Ньютон, 2001 ).
Данные о дайвинге у людей с эпилепсией, у которых нет припадков (независимо от того, принимают ли они лекарства), в литературе отсутствуют. Возражения против дайвинга со стороны людей, у которых долгое время не было припадков, в основном теоретические. Ситуация похожа на ту, которая была в случае с людьми с сахарным диабетом до начала 1990-х годов. Однако в 1991 году в ответ на достижения в лечении диабета власти Великобритании по дайвингу изменили свои рекомендации и разрешили некоторым людям с хорошо контролируемым диабетом заниматься дайвингом (UK Sport Diving Medical Committee, 2004). Исследовательский центр заболеваний, связанных с дайвингом, (Diving Diseases Research Centre) провел предварительное открытое, перекрестное, контролируемое исследование в барокамере для изучения влияния дайвинга на уровень глюкозы в сыворотке крови ( Эдж и др., 1997 ) и проводит дальнейшее исследование с использованием анкет дайверов с диабетом, занимающихся «реальным» дайвингом. Хотя было бы нецелесообразно пытаться вызвать у людей, страдающих эпилепсией, припадки в барокамере, теоретически можно попытаться выяснить некоторые из предполагаемых эффектов давления на AED.
Существуют отдельные свидетельства от многих практикующих специалистов, что люди с эпилепсией могут отправляться в регионы мира, где правила дайвинга менее строгие, чтобы избежать запрета на дайвинг. Это, очевидно, очень плохая практика, и в таких условиях гораздо чаще происходят смертельные случаи. Данные BSAC также подтверждают, что люди с известными припадками могут отрицать наличие эпилепсии, чтобы избежать запрета ( Cumming, 2005 ).
Невозможно исключить повышенный риск у людей с эпилепсией, у которых нет приступов при приеме лекарств, и текущие данные не позволяют точно оценить величину любого риска. Поэтому мы рекомендуем проявлять осторожность при оценке и консультировании пациента с контролируемыми приступами, который запрашивает разрешение на подводное плавание с аквалангом. Для каждого человека следует учитывать все факторы риска рецидива или возможных осложнений. Важно, чтобы человек знал обо всех возможных рисках и был способен принять решение. Ни один человек не должен погружаться под воздействием седативных препаратов, и, возможно, погружение следует ограничить глубиной не более 10 м, поскольку риски декомпрессионной болезни на этой глубине минимальны, если только не происходит задержка дыхания. Было высказано предположение, что погружение будет безопаснее, если напарник по погружению будет полностью квалифицированным спасателем-дайвером, полностью осведомленным об истории приступов. Любому, у кого не было приступов в течение как минимум 4 лет, следует настоятельно рекомендовать не нырять. Люди с эпилепсией подвергаются более высокому риску, если они ныряют, чем те, у кого нет эпилепсии; Однако многие люди с эпилепсией ныряют, не обращая внимания на правила и предписания, часто скрывая свое состояние. Мы предлагаем потенциальным дайверам получить наилучшие индивидуальные советы и предупредить их о рисках и опасностях, чтобы они могли принять обоснованное решение.
Конечно, могут быть правовые последствия для практикующих врачей, соглашающихся с тем, что отдельные люди с эпилепсией могут рассматривать возможность заниматься рекреационным подводным плаванием. Важно, чтобы врачи знали о правовых последствиях и обсуждали их со своими страховщиками, особенно в странах с судебной средой. Все обсуждения с пациентами, желающими заняться дайвингом, должны быть тщательно задокументированы, и может быть уместно попросить пациента подписать заявление о том, что риски были обсуждены.
Это все еще спорный вопрос, и необходимы дополнительные исследования для оценки рисков. Практикующий врач может предоставить пациенту только лучшую доступную на данный момент информацию, а затем решение о том, нырять или нет, должно быть результатом консенсуса между человеком с контролируемыми припадками, напарником по дайвингу, страховщиком и семьей.
Благодарности
Благодарности: Эта работа была поддержана Национальным обществом эпилепсии Великобритании и трастовым фондом NHS University College London Hospitals. Авторы хотели бы поблагодарить профессоров Джона Дункана, Филиппа Патсалоса, Роберта Фишера и доктора Халида Хаманди за полезные комментарии по рукописи. Доктор Джон Кинг из London Dive Chamber оказал неоценимую помощь. Мы также благодарны г-ну Бобу Дэвису (Scuba Bob) за множество полезных обсуждений дайвинга на практике. Мы также очень благодарны анонимным рецензентам этой статьи для Epilepsia за их самые полезные комментарии и предложения.
